Pada hari ini ..., tanggal ..., bertempat di JAKARTA, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA, barang dengan rincian sebagai berikut:

Sejak ditandatanganinya Berita Acara ini, maka tanggung jawab atas barang tersebut beralih sepenuhnya dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.