Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan DAGO Kecamatan COBLONG KOTA BANDUNG, menerangkan bahwa:

Adalah benar-benar warga penduduk kami dan berdasarkan data yang ada serta pengakuan yang bersangkutan hingga saat surat ini dikeluarkan berstatus:

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan:
"Persyaratan Administrasi Pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)"

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.