Surat Pernyataan Rawat Inap: Prosedur Administrasi Rumah Sakit, Hak Pasien, dan Pengajuan Klaim Asuransi
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien, rumah sakit wajib memberikan informasi lengkap termasuk surat pernyataan rawat inap kepada pasien atau keluarganya.
Jenis Surat Rawat Inap
Rawat Inap Reguler
- • Perawatan umum
- • Durasi 1-14 hari
- • Kelas 1,2,3
- • Untuk cuti kerja
- • BPJS/umum
ICU/High Care
- • Perawatan intensif
- • Monitoring ketat
- • Visite terbatas
- • Untuk klaim khusus
- • Biaya tinggi
Rawat Jalan menjadi Inap
- • Eskalasi kondisi
- • Darurat medis
- • Untuk asuransi
- • Perubahan status
- • Retroactive approval
Prosedur Pengurusan di Rumah Sakit
Registrasi & Admisi
Bawa KTP, KK, kartu asuransi/BPJS, surat rujukan (jika ada), isi formulir pendaftaran
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi dengan dokter, dapatkan rekomendasi rawat inap, tentukan ruangan/kamar
Administrasi & Deposit
Bayar deposit, dapatkan nomor kamar, serahkan keperluan pribadi, tanda tangan persetujuan
Perawatan & Monitoring
Masuk ke ruangan, mulai perawatan, monitoring berkala, visite dokter, treatment plan
Pulang & Administrasi
Dapatkan surat pulang, bayar kekurangan biaya, ambil obat, minta surat keterangan rawat inap
Dokumen yang Diperlukan
Identitas & Medis
- •KTP asli pasien & penanggung jawab
- •Kartu Keluarga (KK)
- •Kartu BPJS/Asuransi
- •Surat rujukan dari dokter/faskes 1
- •Riwayat medis sebelumnya
Keuangan & Legal
- •Deposit awal: Rp 3-10 juta (tergantung kelas)
- •Surat kuasa (jika pasien tidak kompeten)
- •Kartu kredit/debit untuk pembayaran
- •Surat jaminan dari perusahaan/asuransi
- •NPWP untuk pengurangan pajak
Template Surat Pernyataan Rawat Inap
Format Standar Rumah Sakit
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
No: 0123/RSAB/SKRI/II/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini:
dr. [Nama Dokter], Sp.PD
Dokter Penanggung Jawab Pasien
RS [Nama Rumah Sakit]
Menerangkan bahwa:
Nama: [Nama Lengkap Pasien]
Umur: [Usia] tahun
Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]
Alamat: [Alamat Lengkap Pasien]
No. Rekam Medis: [Nomor RM]
Telah menjalani perawatan inap di [Nama Rumah Sakit] dengan:
Ruang/Kamar: [Nomor Ruang/Kamar]
Tanggal Masuk: [Tanggal Masuk]
Tanggal Keluar: [Tanggal Keluar]
Lama Rawat: [Jumlah Hari] hari
Diagnosis: [Diagnosis Utama]
Tindakan: [Tindakan Medis yang dilakukan]
Kondisi Saat Pulang: [Stabil/Membaik/Dalam Perawatan]
Instruksi Lanjutan: [Instruksi untuk perawatan di rumah]
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan: [Sebutkan keperluan]
Masa berlaku: 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal diterbitkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Kota], [Tanggal]
Dokter Penanggung Jawab Pasien,
[Tanda Tangan & Stempel Rumah Sakit]
dr. [Nama Lengkap Dokter], Sp.PD
SIP: [Nomor SIP]
Penggunaan untuk Klaim Asuransi
| Jenis Asuransi | Dokumen Tambahan | Proses Waktu | Coverage Limit |
|---|---|---|---|
| BPJS Kesehatan | Kartu BPJS, surat rujukan, formulir klaim | 30-60 hari | Sesuai kelas rawat |
| Asuransi Perusahaan | Surat jaminan, formulir perusahaan, slip gaji | 14-30 hari | Sesuai polis |
| Asuransi Swasta | Copy polis, bukti pembayaran premi, formulir klaim | 30-90 hari | Limit tahunan |
| Asuransi Perjalanan | Tiket perjalanan, boarding pass, passport | 60-90 hari | Emergency medical |
Hak & Kewajiban Pasien Rawat Inap
Hak Pasien
- •Informasi lengkap tentang kondisi & pengobatan
- •Kerahasiaan rekam medis
- •Kedua pendapat (second opinion)
- •Penolakan tindakan medis tertentu
- •Pengaduan jika tidak puas pelayanan
Kewajiban Pasien
- •Memberikan informasi medis yang jujur
- •Mematuhi aturan rumah sakit
- •Mematuhi rencana pengobatan
- •Membayar biaya perawatan
- •Menghormati hak pasien lain
Healthcare Support Services
Government Services
- • BPJS Kesehatan (kemenkes.go.id)
- • Komisi Penyelenggara JKN
- • Kementerian Kesehatan RI
- • Dinas Kesehatan Provinsi/Kota
Patient Advocacy
- • Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia
- • Komite Medik rumah sakit
- • Lembaga Bantuan Hukum kesehatan
- • Asosiasi Pasien Indonesia
Financial Assistance
- • Program bantuan kesehatan
- • Crowdfunding medis
- • Bantuan sosial kesehatan
- • CSR perusahaan kesehatan
🏥 Tips untuk Pasien & Keluarga
Bawa semua dokumen asli dan fotokopi. Tanyakan semua biaya sebelum rawat inap. Simpan semua bukti pembayaran dan receipt. Catat nama dokter & perawat yang menangani. Minta penjelasan jelas tentang diagnosis & treatment. Jangan ragu minta second opinion jika perlu. Perhatikan hak privasi dan kerahasiaan medis. Follow discharge instructions dengan tepat. Claim insurance promptly setelah pulang. Keep all medical records untuk keperluan masa depan. Provide feedback untuk perbaikan pelayanan. Consider patient advocate jika rawat inap lama.
Butuh Dokumen Ini?
Gunakan generator otomatis kami untuk hasil instan dan profesional.