Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Telah menjalani perawatan intensif (Rawat Inap) di RSUD BALI MANDARA terhitung sejak:

Surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi, klaim asuransi, bukti ijin sakit, atau keperluan lainnya yang sah secara hukum.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.