Untuk mengikuti / melakukan hal sebagai berikut:

Bahwa selaku ISTRI, saya mendukung penuh keputusan tersebut dan tidak akan melakukan tuntutan apapun di kemudian hari kepada pihak penyelenggara/perusahaan terkait selama kegiatan tersebut tidak melanggar hukum dan norma yang berlaku.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.