Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah H. SUDIRMAN BIN KARTOPRAWIRO, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah:

Bahwa Almarhum/Almarhumah semasa hidupnya pernah menikah sah dan menurunkan Ahli Waris yang sah sebagai berikut:

Bahwa Almarhum/Almarhumah meninggalkan harta warisan (Tirkah) berupa:

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku (Pasal 263 KUHP tentang Pemalsuan Surat).