Death Notice Builder

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini:

Telah meninggal dunia seorang:

Berdasarkan hasil diagnosa/keterangan medis, yang bersangkutan meninggal dunia disebabkan oleh Sakit (Henti Jantung).

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.