Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa LEBAKMUNCANG, Kecamatan CIWIDEY, Kabupaten BANDUNG, Provinsi JAWA BARAT, dengan ini menerangkan bahwa:

Berdasarkan data yang ada pada kami serta sepengetahuan kami, nama tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa LEBAKMUNCANG yang berdomisili pada alamat tersebut dan sampai saat dikeluarkan surat keterangan ini yang bersangkutan berstatus:

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang berkepentingan agar menjadi maklum.