SKTM Generator

Wilayah & Kop

Pemerintah Kab/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Alamat Kantor

Kepala Keluarga / Wali

Nama Lengkap

NIK

Tempat/Tgl Lahir

Pekerjaan

Penghasilan Rata-rata

Alamat Rumah

Data Anak / Yang Diajukan

*Kosongkan bagian ini jika SKTM untuk diri sendiri (Kepala Keluarga).

Nama Anak/Anggota Keluarga

NIK

Tempat/Tgl Lahir

Hubungan Keluarga / Status

Keperluan & Pengesahan

Tujuan SKTM (Keperluan)

Nomor Surat

Tanggal Surat

Pejabat Penanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIPANAS

DESA SINDANGLAYA

Jl. Raya Cipanas No. 25, Cianjur

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 401 / 230 / Kessos / 2026

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa SINDANGLAYA Kecamatan CIPANAS KABUPATEN CIANJUR, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap	:	Ujang Saefudin
NIK	:	3203010101800001
Tempat/Tgl. Lahir	:	Cianjur, 01 Januari 1980
Pekerjaan	:	Buruh Harian Lepas
Penghasilan	:	Rp 800.000 (Tidak Menentu)
Alamat	:	Kp. Pasir Cina RT 02 RW 06, Sindanglaya

Berdasarkan data yang ada serta pengamatan kami, nama tersebut di atas adalah benar warga kami yang termasuk dalam kategori KELUARGA TIDAK MAMPU / PRA-SEJAHTERA.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan anggota keluarga / anak yang bersangkutan:

Nama	:	Asep Saefudin
NIK	:	3203010101100005
Tempat/Tgl. Lahir	:	Cianjur, 15 Mei 2010
Status	:	Anak Kandung / Pelajar

Keterangan ini dibuat untuk keperluan:
"Persyaratan Pengajuan Bantuan Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Beasiswa Sekolah"

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: CIPANAS

Pada Tanggal: 8 Januari 2026

KEPALA DESA SINDANGLAYA

Drs. H. Mulyana

NIP. 19720505 199903 1 004

Memuat Sistem Desa...