Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 005 / RW 002 KELURAHAN JATIMULYA KECAMATAN CILODONG KOTA DEPOK, menerangkan bahwa:

Adalah benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut di atas. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi dan sebagai tanda bukti diri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.