Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa KELURAHAN MENTENG, Kecamatan KECAMATAN MENTENG, JAKARTA PUSAT, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 20 November 2025 telah meninggal dunia:

Berdasarkan Surat Keterangan Kematian dan data kependudukan yang ada, Almarhum/ah meninggalkan Ahli Waris yang sah sebagai berikut:

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan ini tidak benar, maka kami para ahli waris dan saksi bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.