© 2026 LayananDokumen.com
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN |
| NIK | : | 3404010101950003 |
| Tempat/Tgl Lahir | : | YOGYAKARTA, 15 Februari 1995 |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat | : | Jl. Magelang KM 5, Mlati, Sleman, Yogyakarta |
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama yang tertulis di KTP / Kartu Keluarga saya adalah:
2. Sedangkan nama yang tertulis di Ijazah Sarjana (S1) adalah:
Bahwa nama MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN dan M. RIZKY RAMADHAN adalah nama dari SATU ORANG YANG SAMA (diri saya sendiri). Perbedaan penulisan tersebut terjadi karena kebiasaan penulisan/kesalahan administrasi dan bukan merupakan unsur kesengajaan untuk memalsukan identitas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
SLEMAN, ...
Saksi-Saksi:
Yang Membuat Pernyataan,
MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMASaya yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama yang tertulis di KTP / Kartu Keluarga saya adalah: "MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN" 2. Sedangkan nama yang tertulis di Ijazah Sarjana (S1) adalah: "M. RIZKY RAMADHAN" Bahwa nama MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN dan M. RIZKY RAMADHAN adalah nama dari SATU ORANG YANG SAMA (diri saya sendiri). Perbedaan penulisan tersebut terjadi karena kebiasaan penulisan/kesalahan administrasi dan bukan merupakan unsur kesengajaan untuk memalsukan identitas. Surat pernyataan ini saya buat guna melengkapi persyaratan: Persyaratan pengurusan administrasi pembuatan Paspor di Kantor Imigrasi Kelas I Yogyakarta.. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. SLEMAN, ... Saksi-Saksi: 1. Sudarsono (Ketua RT) 2. Dwi Astuti (Ibu Kandung) Yang Membuat Pernyataan, MATERAI 10.000 MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN | |||||||||||||||