Data Identitas
Perbedaan
Saksi
SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (Sesuai KTP):MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN
NIK:3404010101950003
Alamat:Jl. Magelang KM 5, Mlati, Sleman, Yogyakarta
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) saya adalah:
"MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN"
Sedangkan nama yang tercantum dalam dokumen Ijazah S1 / Paspor adalah:
"M. RIZKY RAMADHAN"
Bahwa kedua nama tersebut di atas adalah SATU ORANG YANG SAMA yaitu diri saya sendiri. Perbedaan penulisan terjadi tanpa ada unsur pemalsuan identitas.
Surat pernyataan ini saya buat guna memenuhi keperluan: Persyaratan pengurusan administrasi pembuatan Paspor di Kantor Imigrasi Kelas I Yogyakarta..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 8 Januari 2026
Saksi-Saksi:
Sudarsono (Ketua RT)
Dwi Astuti (Ibu Kandung)
Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI 10.000
MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN