Memuat Editor Surat...
© 2026 LayananDokumen.com
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | Budi Santoso |
| NIK | : | 3171010203040005 |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| No. HP | : | 0812-3456-7890 |
| Alamat | : | Jl. Merpati No. 12, RT 01 RW 02, Tebet, Jakarta Selatan |
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah kehilangan barang/dokumen sebagai berikut:
| No | Nama Barang / Dokumen | Keterangan |
|---|---|---|
| 1 | KTP Asli | a.n Budi Santoso |
| 2 | SIM C | Masa berlaku s.d 2027 |
| 3 | Kartu ATM BCA | Warna Biru (Debit) |
Barang tersebut hilang pada:
| Hari / Tanggal | : | Minggu, 4 Januari 2026 |
| Pukul | : | 18.30 WIB |
| Lokasi | : | Sekitar Stasiun Manggarai s.d Tebet |
Kronologi Kejadian:
Demikian Surat Pernyataan Kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 8 Januari 2026
Yang Menyatakan,
Budi Santoso