Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya memiliki penghasilan rata-rata per bulan sebesar:

Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi bagi anak saya:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia dituntut sesuai hukum jika data di atas tidak benar.