Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari almarhum/almarhumah:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah benar Ahli Waris yang sah dari almarhum/almarhumah tersebut di atas, dengan rincian sebagai berikut:

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.