Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan PENGAMBILAN BPKB KENDARAAN BERMOTOR, yaitu:

Surat kuasa ini diberikan dengan hak retensi serta hak substitusi, dan berlaku sejak tanggal ditandatangani. Segala akibat hukum yang timbul dari pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya.